......................................................................
                 meno, priezvisko a adresa žiadateľa

                                           Obec Malé Ripňany
                                           Obecný úrad v Malých Ripňanoch
                                           Malé Ripňany 87

                                           V Malých Ripňanoch, dňa........ 

Vec: Žiadosť o vystavenie oznámenia o určení súpisného a orientačného 
     čísla stavbe

     Dolupodpísaný žiadateľ........................................, 

bytom....................................., Vás žiadam o vystavenie 

oznámenia o stavbe pre: 

/označenie stavby/........................................,

ktorá bola dokončená dňa.............

     Stavba je postavená v katastrálnom území........................,

na Ul. ........................., 

súpisné číslo......., orientačné číslo......., parcelné číslo......... 

Stavebníkom uvedenej stavby bol:......................................

                                    ..........................
                                          podpis žiadateľa

K žiadosti prikladám:
.................................
.................................