Čestné vyhlásenie podľa § 39 zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní:

Dolu podpísaný(á) ......................................................................................................................

týmto čestne vyhlasujem, že k stavbe uvedenej  v časti b/ Ohlásenie stavebných úprav alebo 

udržiavacích prác mám právo vlastnícke ale iné právo (uviesť aké) ........................................

.............................. ktoré ma oprávňuje  uskutočniť na nej ohlasované stavebné úpravy alebo 

udržiavacie práce. Som si vedomý všetkých právnych následkov nespravodlivého čestného 

vyhlásenia, ktoré vyplývajú z príslušných ustanovení zákonov. 

                                                  ............................................................................................
                                                                   vlastnoručný podpis